Από το Δρ. ΠΑΝΑΓΙΩΤΗ ΑΓΓΕΛΟΠΟΥΛΟ, Καρδιολόγο  

agelopoulos-cardio.net

Με τον όρο COVID-19 αναφερόμαστε στην πάθηση που προκαλείται από τον ιό SARS-COV2 με πρώτο επίσημα δηλωμένο περιστατικό στις 8 Δεκεμβρίου 2019 στην πόλη Wuhan της επαρχίας Hubei στην Κίνα. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας χαρακτήρισε την COVID-19 πανδημία στις 11 Μαρτίου 2020, δηλ. «Έκτακτη ανάγκη δημόσιας Υγείας διεθνούς ενδιαφέροντος».

Η νόσος παρατηρείται συχνότερα σε ανθρώπους με την πάροδο της ηλικίας και επίσης στους άνδρες. Προσβάλλει ανθρώπους χωρίς να διακρίνει υγιείς ή ασθενείς, αλλά οι τυχόν συνυπάρχουσες παθήσεις σε κάποιον που θα προσβληθεί, οι λεγόμενες συν νοσηρότητες, επιβαρύνουν την πρόγνωση. Πρόσφατα έχει αναφερθεί η συσχέτιση της ομάδας αίματος (σύστημα ταξινόμησης ABO) με τη βαρύτητα νόσησης από τον νέο κορωνοϊό. Έτσι, σε πρόσφατο κινέζικο άρθρο σχολιασμού, αναφέρθηκε ότι η ομάδα αίματος Ο μπορεί να οδηγεί σε ηπιότερη νόσηση συγκριτικά με ασθενείς των άλλων ομάδων αίματος. Αντίθετα, η ομάδα αίματος Α αποτελεί επιβαρυντικό στοιχείο για τους ασθενείς που νοσούν με SARS-COV-2. Βασικότερες συν νοσηρότητες θεωρούνται η αρτηριακή υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, οι παθήσεις των πνευμόνων και η παχυσαρκία.

ΠΟΙΟΣ ΕΙΝΑΙ Ο ΙΟΣ

Ο ιός SARS COV2 είναι ένας βήτα-κορωνοϊός πιθανά προερχόμενος από τις νυχτερίδες όπου μετά από μετάλλαξη απέκτησε τη δυνατότητα μόλυνσης του ανθρώπου. Για την είσοδό του στα ανθρώπινα κύτταρα χρησιμοποιεί μια δική του πρωτεΐνη τύπου ακίδας και ένα ένζυμο, το οποίο ονομάζεται ACE2, και είναι πλούσιο στα επιθηλιακά κύτταρα του αναπνευστικού συστήματος, στα καρδιακά μυοκύτταρα και στα περικύτταρα που βρίσκονται γύρω από τα επιθηλιακά κύτταρα των τριχοειδών αγγείων του οργανισμού.

ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΗΣ COVID-19

Οι εκδηλώσεις αφορούν κυρίως στα συστήματα που είναι πλούσια στο ένζυμο ACE2 το οποίο απαιτείται για την είσοδο του ιού στα κύτταρα. Αναπνευστικό σύστημα, ανοσοποιητικό και καρδιαγγειακό σύστημα παρουσιάζουν τις κύριες και σοβαρότερες εκδηλώσεις.

Οι ασθενείς αναφέρουν κυρίως πυρετό, ξηρό βήχα, κόπωση, αγευσία, ανοσμία και πονοκέφαλο. Επίσης ρινική συμφόρηση, ρινόρροια, ξηρό λαιμό, μυαλγίες, ανορεξία, διάρροια.

Ο χρόνος επώασης φαίνεται πως είναι 1-14 ημέρες. Έχουν αναφερθεί όμως και περιπτώσεις έως και 24 ημερών. Τα πρώτα συμπτώματα εμφανίζονται 5-6 ημέρες μετά την έκθεση στον ιό. Υπάρχει και δεύτερος κύκλος εκδηλώσεων περί την 11^η ημέρα.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Οι πρώτες ημέρες προσβολής από τον ιό περιλαμβάνουν τον χρόνο επώασης, όπου το τεστ ανίχνευσης του ιού είναι θετικό αλλά ακόμη δεν υπάρχουν συμπτώματα.

Στην επόμενη φάση εκδηλώνεται ήπια νόσηση με συμπτώματα όπως  βήχας, πυρετός, κακουχία, ξηρός λαιμός, πονοκέφαλος, μυαλγίες. Δεν εμφανίζονται ακόμη δύσπνοια ή παθολογικά ευρήματα στις απεικονιστικές εξετάσεις. Στις εξετάσεις αίματος εμφανίζεται πτώση των λεμφοκυττάρων και των λευκών, ενώ αυξάνει η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη.

Στην επόμενη φάση προστίθεται στην δράση του ιού και η αντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος του ανθρώπου. Σε αυτή την περίπτωση η νόσηση είναι πλέον μέτριας βαρύτητας και στα προηγούμενα προστίθενται ευρήματα από το κατώτερο αναπνευστικό κλινικά ή ακτινολογικά και ο κορεσμός του αίματος σε οξυγόνο παραμένει άνω του 93% στον αέρα. Στις εξετάσεις προστίθενται ευρήματα από την απεικόνιση των πνευμόνων. Παραμένουν τα παθολογικά ευρήματα στους αιματολογικούς και φλεγμονώδεις δείκτες.

Αν σε όλα αυτά προστεθεί και τυχόν οξεία μυοκαρδιακή βλάβη, τότε η πάθηση αποκτά χαρακτηριστικά σοβαρής βαρύτητας. Σημαντικά ευρήματα η ταχύπνοια με αναπνοές >30/λεπτό, ο κορεσμός είναι κάτω από το 93% στον αέρα, ενώ τα διηθήματα στους πνεύμονες καταλαμβάνουν άνω του 50% της επιφανείας τους από τις απεικονιστικές εξετάσεις. Στην κριτική νόσηση προκαλείται τελικά αναπνευστική ανεπάρκεια, σηπτική καταπληξία ή/και πολυοργανική ανεπάρκεια. Όλα αυτά συνοδεύονται από παθολογικά ευρήματα στις αιματολογικές, καρδιολογικές, ηπατικές εξετάσεις καθώς και στους δείκτες φλεγμονής και διαταραχής της πήξης.

ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ COVID-19

Σημαντικό ρόλο στην παθοφυσιολογική εξέλιξη της νόσου διαδραματίζει αφενός η ευόδωση των φλεγμονωδών μηχανισμών και αφετέρου η υποβάθμιση των αντιφλεγμονωδών προστατευτικών μηχανισμών. Έτσι με την υπερδραστηριοποίηση των Τ- και Β- λεμφοκυττάρων και την παραγωγή της ιντερλευκίνης-6 και άλλων φλεγμονωδών κυτταροκινών ευοδώνεται η φλεγμονή. Εκλύεται η λεγόμενη θύελλα κυτταροκινών, προκαλείται δευτερογενής ιστιοκυττάρωση και υπερπηκτικότητα.

Παράλληλα, ελαττώνεται η συγκέντρωση του ενζύμου ACE2 και μειώνονται κατά αυτό τον τρόπο οι ευεργετικές δράσεις του στον αντιφλεγμονώδη, αντί-οξειδωτικό και αγγειοδιασταλτικό τομέα. Επίσης ελαττώνεται η μυοκαρδιακή προφυλακτική δράση.

Όλα τα ανωτέρω προκαλούν ενδοθηλίτιδα, θρομβώσεις στη στεφανιαία μικροκυκλοφορία, αποσταθεροποίηση αθηρωματικών πλακών, διαταραχή στη σχέση ζήτησης και προσφοράς αίματος. Αυτά συμβαίνουν παράλληλα με την οξεία πνευμονική βλάβη και ενδεχομένως το ARDS (σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας) τα οποία προάγουν την υποξία και αυτή με τη σειρά της επιτείνει τη μυοκαρδιακή βλάβη που προκαλείται μέσω όλων αυτών των αναφερθέντων μηχανισμών.

Η ύπαρξη οξείας μυοκαρδιακής βλάβης φανερώνει τη σοβαρότητα της πάθησης, επιβαρύνει την πρόγνωση και σηματοδοτεί την ανάγκη για εντατική παρακολούθηση. Συμβαίνει περίπου στο 20% των νοσηλευόμενων ασθενών μετά τις πρώτες 14 ημέρες από την έκθεση στον ιό (δεύτερο κύμα εκδηλώσεων – προσθήκη ανοσολογικών μηχανισμών). Είναι μια μορφή αυτοάνοσης μυοκαρδίτιδας, ενώ διαδραματίζει ιδιαίτερο ρόλο και ο μοριακός μιμητισμός συστατικών του ιού. Διαπιστώνεται με εξετάσεις αίματος (κυρίως η τροπονίνη υψηλής ευαισθησίας) και απεικονιστικά με το ηπερηχοκαρδιογράφημα ή/και ιδανικά με την καρδιακή μαγνητική τομογραφία.

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΗΣ COVID-19

Οι συχνότερες εκδηλώσεις από το καρδιαγγειακό είναι οι αρρυθμίες. Αυτές μπορεί να είναι κολπική μαρμαρυγή, διαταραχές της κολποκοιλιακής αγωγής, κοιλιακή ταχυκαρδία και κοιλιακή μαρμαρυγή. Πολλοί παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί μπορούν να εμπλέκονται και είναι διαφορετικοί ανάλογα με το αν η μυοκαρδίτιδα είναι οξεία ή έχουμε περάσει στη χρόνια ή επουλωμένη μορφή. Η απευθείας δράση του ιού με προσβολή της κυτταρικής μεμβράνης και της ηλεκτρικής αγωγιμότητας, η προσβολή του περικαρδίου με δημιουργία μαζικού οιδήματος, η ισχαιμία που οφείλεται στην προσβολή της μικροκυκλοφορίας, η επανείσοδος που οφείλεται στη δημιουργία ουλής και οι προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες που έχουν και αρρυθμιογόνο δράση.

Άλλη εκδήλωση από το καρδιαγγειακό είναι η μυοκαρδίτιδα που μπορεί να προκαλεί ένα απλό συσφιγκτικό αίσθημα στο θώρακα συνοδευόμενο από αίσθημα παλμών ή μπορεί να λάβει και την κεραυνοβόλο μορφή. Χαρακτηριστικό είναι η διάχυτη φλεγμονή του μυοκαρδίου με απευθείας προσβολή από τον ιό και η διήθησή του από μακροφάγα. Εδώ πρέπει να γίνει άμεσα η ακριβής διάγνωση και να αποκλειστούν άλλες περιπτώσεις όπως η σηπτική μυοκαρδιοπάθεια που απαιτούν διαφορετική θεραπευτική αντιμετώπιση.

Ακόμη ο ιός SARS COV2 μπορεί να προκαλέσει εικόνα μυοκαρδιοπάθειας και καρδιακής ανεπάρκειας κυρίως ως συνέχεια και συνέπεια μιας σοβαρής μυοκαρδίτιδας. Δεν αποκλείεται βέβαια ο μηχανισμός του εμφράγματος από διαταραχή της σχέσης προσφοράς/ζήτησης αίματος ή/και λόγω αποσταθεροποίησης αθηρωματικής πλάκας.

Η θνητότητα μπορεί να κυμανθεί από περίπου 1% σε ανθρώπους  χωρίς συν νοσηρότητες, έως και 10% σε ανθρώπους με γνωστή καρδιαγγειακή πάθηση ή και 15% περίπου σε ανθρώπους ηλικίας άνω των 80 ετών.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΣΤΗΝ COVID-19

Η επιστημονική κοινότητα ευθύς αμέσως ξεκίνησε πολλές και με διαφορετική προσέγγιση μελέτες για την ανεύρεση ικανοποιητικής αντιμετώπισης του ιού. Η θεραπεία χρειάζεται κλινική μελέτη για να αποδειχθεί ότι είναι σωτήρια και χωρίς σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Οι προσπάθειες κινούνται προς την κατεύθυνση της ανακάλυψης νέων θεραπειών αλλά και προς την κατεύθυνση της χρήσης γνωστών φαρμάκων που μπορεί να είναι αποτελεσματικά στην περίπτωση του νέου ιού.

Οι πιο πολλά υποσχόμενες θεραπείες αυτή τη στιγμή είναι το remdesivir που αναστέλλει το ιϊκό RNA και έχει χρησιμοποιηθεί στην καταπολέμηση του ιού EBOLA. Επίσης μελετάται η χορήγηση ανασυνδυασμένου ACE2 μέσα από μελέτες που έχουν ήδη ξεκινήσει. Υποστηρικτικά θεραπευτικά μέσα εξακολουθούν να βρίσκονται στην πρώτη γραμμή θεραπείας, όπως η αντιπηκτική αγωγή, η εντατική καρδιολογική μονάδα, η εξωσωματική κυκλοφορία. Εδώ χρειάζεται να αναφέρουμε την αποφυγή χρήσης μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων καθώς σχετίζονται με νεφρική βλάβη και κατακράτηση νατρίου. Ακόμη, αποφεύγουμε τη αντιμετώπιση της φλεβοκομβικής ταχυκαρδίας με αρνητικά ινότροπα φάρμακα στις περιπτώσεις μυοκαρδίτιδας, καθώς η ταχυκαρδία αυτή είναι χρήσιμη για τη διατήρηση της καρδιακής παροχής.

Οριστική λύση φαίνεται ότι θα δώσει ένα ασφαλές και αποτελεσματικό εμβόλιο. Γίνονται υπερπροσπάθειες από πολλές χώρες προς αυτή την κατεύθυνση. Χρειάζεται λίγη υπομονή να ολοκληρωθούν οι μελέτες.

ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΠΟΡΕΙΑ ΚΑΙ ΑΝΑΓΚΗ ΓΙΑ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ

Υπάρχει μεγάλη πιθανότητα μακροχρόνιων επιπτώσεων στον οργανισμό και για αυτό το λόγο πρέπει να είμαστε διπλά προσεκτικοί στην προφύλαξη από την νόσο. Η παραπάνω αναφερθείσα περίπτωση μυοκαρδιοπάθειας και ανάπτυξης καρδιακής ανεπάρκειας αποτελεί χαρακτηριστική περίπτωση. Στο ίδιο πλαίσιο βλέπουν το φως της δημοσιότητας αναφορές για μακροχρόνιες επιδράσεις στο νευρικό ιστό.

Ο πιθανότερος μηχανισμός είναι αυτός της υπερδραστηριοποίησης των φλεγμονωδών διαδικασιών του οργανισμού και της αύξησης της ιντερλευκίνης Il-6.

Συστήνεται μεσο-μακροπρόθεσμα η  παρακολούθηση των φλεγμονωδών δεικτών. Παράλληλα οφείλουμε να παρακολουθούμε το προφίλ καρδιαγγειακού κινδύνου των ασθενών λόγω παρέμβασης του ιού στο καρδιαγγειακό σύστημα όπως αναφέραμε.

Δίνεται ήδη σύσταση από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία ότι είναι λογικό οι ασθενείς που έχουν υποστεί οξεία μυοκαρδιακή βλάβη να παρακολουθούνται στη συνέχεια κάθε 1-3 μήνες με λήψη ιστορικού, φυσική εξέταση, ηλεκτροκαρδιογράφημα, triplex καρδιάς ή/και καρδιακή MRI. Επίσης οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν την κατάλληλη αντιμετώπιση σε περίπτωση καρδιακής ανεπάρκειας. Οι ιατροί οφείλουμε να δίνουμε τις κατάλληλες οδηγίες για τη φυσική δραστηριότητα και άσκηση. Ουσιαστικά παραμένουν άγνωστες ακόμη τυχόν μακροχρόνιες επιπτώσεις της νόσου COVID-19.

Η σύστασή μας δεν μπορεί να είναι άλλη από την ιδιαίτερη προσοχή στην προφύλαξη. Αποφεύγουμε το συνωστισμό, αλλά δεν καταλήγουμε στην κοινωνική απομόνωση που επιφέρει πολλαπλά αύξηση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας. Δίνουμε ιδιαίτερη προσοχή στον καλό καθαρισμό και απολύμανση των χεριών και χρησιμοποιούμε ορθά την προστατευτική μάσκα.

Πηγές ουσιαστικής και άμεσης πληροφόρησης είναι η ιστοσελίδα του ΕΟΔΥ και αυτή της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας.

Βιβλιογραφία

1. Guzik TJ, Mohiddin SA, Dimarco A, et al. COVID-19 and the cardiovascular system: implications for risk assessment, diagnosis, and treatment options. Cardiovascular Research (2020) 116. 1666-1687.
2. Bavishi C, Bonow RO, Trivedi V, et al. Acute myocardial injury in patients hospitalized with COVID-19 infection: A review. Progress in Cardiovascular Diseases, https://doi.org/10.1016/j.pcad.2020.05.013
3. Dai X. ABO blood group predisposes to COVID-19 severity and cardiovascular diseases. Eur J Prev Cardiol. 2020 Sep;27(13):1436-1437.
4. Siripanthong B, Nazarian S, Muser D, et al. Recognizing COVID-19-related myocarditis: The possible pathophysiology and proposed guideline for diagnosis and management. Heart Rhythm. 2020 Sep;17(9):1463-1471